¿Crees que haces bien la dieta sin gluten? ¿Cómo saber si te estás contaminando? ¿Qué sucede si no realizas correctamente la dieta sin gluten?

¿Cómo saber si me he contaminado con gluten? Los métodos empleados tradicionalmente para controlar que no se cometen transgresiones en la dieta sin gluten no tienen la eficacia que se creía. Así se desprende de recientes revisiones científicas.

En este artículo te explicamos por qué. Y te revelamos las demoledoras conclusiones de los estudios realizados sobre el cumplimiento de la dieta en celiacos. También las consecuencias de la contaminación cruzada por gluten (no hacer la dieta sin gluten estricta) y qué pasa si un celiaco come gluten por error.

Gluten “omnipresente”

Esta es la principal razón que explica por qué no es fácil seguir una dieta sin gluten.

Vivimos rodeados de harina: en los domicilios, los restaurantes, los comedores escolares, los supermercados, las tiendas de barrio…

El gluten es un aditivo empleado en la mayoría de productos elaborados. Hay gluten en los alimentos y productos de todo tipo más insospechados (Comino y col., 2013).

Además, el etiquetado resulta confuso. La ley europea permite etiquetar “Sin Gluten” los alimentos que tienen menos de 20 ppm (20 partes por millón). Se aplica principalmente en los productos específicos para celiacos. Pero si no ves el logo o la leyenda «Sin Gluten» en alimentos elaborados que no llevan gluten entre los ingredientes añadidos intencionadamente, no sabrás si pueden tener o no contaminación por gluten, puesto que no es obligatorio declarar las trazas. Y las trazas (cantidades minúsculas) son suficientes para hacerte enfermar de nuevo (Allen y col., 2014), (Hadjivassiliou y col., 2002).

Por todo lo anterior, ahora entenderás por qué no es fácil seguir una dieta sin gluten. Necesitas mucha información y concienciación.

Puede resultar complicado evitar contaminaciones accidentales. Además, puedes estar contaminándote y no saberlo. Sigue leyendo, te lo explicamos en los siguientes apartados.

¿Qué pasa si un celiaco come gluten por error?

Si tienes celiaquía, o sensibilidad al gluten no celiaca, tu único tratamiento es la dieta sin gluten estricta. No hay ningún otro (Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, 2018), (See y col., 2015).

Muchas personas se preguntan qué pasa si un celiaco come pan de trigo. Pero esa no es la pregunta correcta. La pregunta sería qué pasa si un celiaco come gluten, en la cantidad que sea.

¿Por qué?

• Porque mínimas cantidades de gluten son suficientes para reactivar tu enfermedad. Es decir, “despiertan” a tu sistema inmunitario, que responde volviendo a atacar (por error) a tu intestino y cualquier órgano de tu cuerpo.
• El gluten no está solo en el pan. Como te decíamos más arriba, es «omnipresente«.
• Y además de en el trigo, el gluten también está en la cebada, el centeno, todas sus variedades e híbridos y ciertas variedades de avena.

No siempre reaccionarás igual. No se sabe muy bien la causa, pero en unas ocasiones el gluten orientará el ataque hacia la piel, en otras  hacia el tiroides, o las articulaciones, o el cerebro… Cualquier célula o tejido sano de tu organismo puede ser su diana (Lundin y Wijmenga, 2015).

Por lo tanto, las contaminaciones de manera mantenida harán que tu dieta no sea efectiva. Es decir, será como si no hicieras tu tratamiento.

Consecuencias de contaminación cruzada por gluten

Las consecuencias de ser celiaco y comer gluten son muy serias. Las contaminaciones frecuentes pueden provocar efectos muy graves a corto, medio o largo plazo.

Si no haces tu tratamiento correctamente (dieta sin gluten o dieta sin TACC estricta), estás expuesto a desarrollar múltiples complicaciones de salud, en cualquier órgano.

Entre las más serias se incluyen todo tipo de cánceres, especialmente del tracto digestivo (como el linfoma intestinal), otras enfermedades autoinmunes (como la diabetes tipo 1, el hipotiroidismo, la artritis reumatoide, el lupus, la hepatitis autoinmune, la esclerosis múltiple, etc.), trastornos neurológicos y psiquiátricos (como la demencia, la ataxia, la depresión, etc.), enfermedades cardiovasculares, osteoporosis; así como enfermedad celíaca refractaria (que ya no responde al tratamiento con la dieta) y en casos raros (principalmente en niños) la denominada «crisis celíaca», que puede ser mortal (Ciacco y col., 2017), (de Almeida y col., 2017), (Woodward, 2016), (Han y col., 2015), (Nadhem y col., 2015), (Hadjivassiliou y col., 2014), (Fasano y Catassi, 2012), (Hourigan, 2006), (Green y Jabri, 2003).

Control del cumplimiento de la dieta sin gluten. ¿Cómo puedo detectar si me he contaminado con gluten?

Para realizar el seguimiento de la dieta sin gluten, tradicionalmente se ha confiado en cuatro métodos. No obstante, en los últimos años ha quedado clara su escasa precisión. Vamos a ver por qué.

1. Evaluación de contaminación por gluten: síntomas

En primer lugar, hay que destacar que muchos celiacos antes del diagnóstico  no tienen síntomas digestivos o estos son leves. Por esta razón, resulta evidente que no son un método efectivo para evaluar el cumplimiento de la dieta. Pero tampoco en  personas que sí tenían síntomas digestivos antes de retirar el gluten (Newnham, 2017), (Ludvigsson y col., 2015).

Aquí tienes una visión general de por qué los síntomas no son un método fiable y no te servirán para controlar si te estás contaminando con gluten (Moreno y col., 2017), (Schuppan y col., 2015), (See y col., 2015):

• Puedes notar cualquier molestia digestiva: diarreas, estreñimiento, náuseas, vómitos, hinchazón, dolor abdominal, reflujo, acidez. Pero (y esto es muy frecuente) se puede estar reactivando tu enfermedad celiaca sin que desarrolles ningún síntoma digestivo.
• O puedes tener solo síntomas extradigestivos, pero no identificarlos, porque nadie te ha explicado que pueden ser causados por la celiaquía. Como por ejemplo dolores musculares, articulares o de cabeza, hormigueos o entumecimiento de extremidades, dermatitis, sensación de catarro, alergias, cansancio aumentado, ansiedad, depresión, empeoramiento de otras enfermedades autoinmunes asociadas, etc.
• A esto se suma que los síntomas pueden aparecer de forma retardada, horas, días o incluso semanas.
• También puedes no experimentar ningún síntoma, ni digestivo ni extradigestivo,  a pesar de tener activa tu enfermedad.

Es decir, si aparecen síntomas, digestivos o extradigestivos, te ayudan a detectar la contaminación. Pero si no los hay, no se descarta que te hayas contaminado (Moreno y col., 2017), (Schuppan y col., 2015), (See y col., 2015).

2. Evaluación del propio paciente sobre su nivel de adherencia a la dieta

Dicha revisión puede consistir en preguntas realizadas por el médico o nutricionista, o mediante cuestionarios escritos. No obstante, no existe ningún cuestionario estandarizado validado. Esto se debe a las variaciones de las dietas y hábitos locales.

Con frecuencia, los celiacos (los padres en el caso de menores) tienden a informar incorrectamente sobre si están realizando la dieta estricta, ya sea de manera intencionada o no (Moreno y col., 2017).

Los investigadores han descubierto que las personas con una educación básica pobre y poca capacidad para comprender cómo se realiza una dieta sin gluten están convencidas de estar siguiendo estrictamente la dieta. Pero en realidad, están cometiendo errores frecuentes (See y col., 2015), (Mulder y col., 2013).

Además, en general hay poca conciencia de las fuentes ocultas de gluten.

Por estos motivos, la revisión dietética es subjetiva y no es suficiente para identificar infracciones involuntarias o accidentales (Moreno y col., 2017), (See y col., 2015), (Mulder y col., 2013).

3. Determinación de los anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca

Se realiza mediante un análisis de sangre.

Este es un método en el que, erróneamente, se ha depositado mucha confianza tanto para el diagnóstico como para el evaluar el correcto seguimiento de la dieta. De hecho, es una de las razones por las que el 85-90% de celiacos continúa sin diagnosticar (Lewis y col., 2006), (Abrams y col., 2006), (Dickey y col., 2000).

Nos encontramos con dos escenarios:

a) Celiacos que sí tenían anticuerpos positivos antes del diagnóstico

Son la minoría y se reducen principalmente a niños pequeños. A partir de la edad de 2 ó 3 años, la probabilidad de desarrollar anticuerpos detectables en sangre, a pesar de tener enfermedad celiaca activa, es muy pequeña.

Estos anticuerpos a menudo pueden tardar de 6 a 24 meses en disminuir, después de que el gluten se haya eliminado de la dieta. Por lo tanto, su positividad durante este período no refleja falta de cumplimiento de la dieta, pero tampoco se puede descartar que esté habiendo  errores.

Además, se ha comprobado que, una vez normalizados o negativizados, no se positivizan con las contaminaciones por exposiciones pequeñas o poco frecuentes al gluten. Pero estas contaminaciones sí son suficientes para volver a reactivar la respuetas inmunitaria y, por lo tanto, tu enfermedad.

Otro problema añadido es qué significa realmente “normalización” o “negativización”. ¿Por qué? Por  la falta de estandarización tanto de los métodos empleados para la determinación de los anticuerpos como de los valores para considerarlos positivos o negativos. Son los propios laboratorios los que establecen los niveles de corte. Y en general, marcan límites excesivamente altos. Por lo tanto, hay muchos falsos negativos.

b) Celiacos con anticuerpos negativos antes del diagnóstico

Representan la gran mayoría, especialmente en niños mayores de 3 años, adolescentes y adultos. En este caso, es más evidente aún que no tiene sentido pretender controlar el seguimiento de la dieta mediante analíticas de anticuerpos en sangre.

4. Hallazgos en las biopsias duodenales

Las biopsias del duodeno (la primera parte del intestino delgado) se obtienen mediante una endoscopia digestiva alta o gastroscopia (a través de la boca). Es importante tomar un mínimo de cuatro muestras.

A pesar de ser el “patrón oro” para evaluar el estado del intestino, es un método invasivo y costoso. Por lo tanto, poco práctico para hacer controles rutinarios de seguimiento. A esto se suma que su interpretación es otro punto conflictivo y complicado.

Vamos a ver por qué.

Cambios en los criterios de interpretación

Tradicionalmente, la presencia de atrofia de vellosidades se ha considerado un requisito para el diagnóstico de enfermedad celiaca. Actualmente, se conoce que en la mayoría de los casos hay  inflamación intestinal con infiltrado de linfocitos intraepiteliales (LIE), sin atrofia vellositaria. Este es el hallazgo principal previo al diagnóstico en celiacos a partir de los 2 ó 3 años de vida.

Por lo tanto, volvemos a estar en dos escenarios.

Por un lado, celíacos que sí tenían atrofia de vellosidades antes del tratamiento con la dieta y por otro, celiacos que partían con inflamación sin atrofia. En ambos casos, resulta evidente que aunque las vellosidades estén conservadas, eso no implica que el intestino se haya recuperado.

Es fundamental que el patólogo esté especializado, concienciado y actualizado. No solo debe describir el estado de las vellosidades. Tiene que analizar el infiltrado de linfocitos y tiene que aplicar el nivel de corte actual (20-25% LIE), no el antiguo (40% LIE). Es el porcentaje de linfocitos a partir del cual se considera que hay lesión intestinal (Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, 2018), (Rodrigo, 2010).

¿Cuánto tarda un celiaco en recuperarse?

Por último, señalar que se necesitan de 2 a 5 años para la recuperación completa de la mucosa del intestino (Moreno y col., 2017).

¿Qué demuestran los estudios actuales sobre el cumplimiento de la dieta en celiacos?

Los datos son más que alarmantes.

Una revisión de 2015 concluyó que aproximadamente el 80% de los celíacos continúa teniendo lesión intestinal, a pesar del tratamiento mantenido con la dieta sin gluten (See y col., 2015).

La principal causa de esta falta de recuperación son las contaminaciones inadvertidas con gluten.

Nuevos métodos desarrollados recientemente para detectar contaminaciones por gluten arrojan similares resultados. De todo ello te hablamos en el siguiente apartado.

Nuevos métodos para detectar contaminaciones por gluten

Desde 2012 se ha estado investigando en nuevos métodos para monitorizar si el cumplimiento de la dieta sin gluten es estricto.

Consisten en  la detección de la presencia de proteínas tóxicas (péptidos) de gluten en las heces o la orina. Permiten identificar contaminaciones por trazas (Moreno y col., 2017), (See y col., 2015).

Los estudios demostraron que no se detectaron péptidos de gluten en los controles rutinarios de las personas que consiguieron la recuperación de la mucosa intestinal. Y viceversa. Es decir, las personas cuyo intestino continuaba con lesión o inflamación tenían valores positivos de péptidos en orina o heces, de manera mantenida (Moreno y col., 2017).

Por lo tanto, estos métodos representan la alternativa más objetiva y realista a los tradicionales. No obstante, aún no están estandarizados (Moreno y col., 2017), (See y col., 2015).

En enero de 2018 se lanzaron las versiones para uso doméstico (Celicidad, 2017).

Detección de péptidos de gluten en orina o heces: resultados de metaanálisis de 2018

En 2018, se publicó un metaanálisis que analizó los estudios experimentales realizados hasta la fecha con estos nuevos métodos (Syage y col., 2018).

Los resultados demostraron  que los celíacos, tanto niños como adultos, cometen errores mantenidos en la dieta, exponiéndose a contaminaciones con gluten que superan ampliamente  los límites diarios considerados como “seguros”. Esta cantidad está calculada en 10 miligramos de gluten (una minúscula miguita de pan o unas motas de harina).

Las contaminaciones detectadas fueron tan altas que hasta en un 20% de los casos llegaban a superar 60 veces el límite de tolerancia. Es decir, exposiciones de 600 mg de gluten cada día.

La siguiente tabla refleja el consumo medio diario calculado en celiacos que creen estar haciendo dieta sin gluten.

CONSUMO MEDIO DIARIO DE GLUTEN EN CELÍACOS​ A DIETA SIN GLUTEN
(límite de seguridad 10 mg) (Syage y col., 2018)

	Medido en heces	Medido en orina
Adultos	363 mg	244 mg
Niños	316 mg	edades 0-3 años: 155 mg edades 4-12 años: 387 mg

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REFERENCIAS

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