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Sin Gluten Salud

¿La avena tiene gluten sí o no? ¿Los celiacos pueden comer avena? [2020] Explicación definitiva

Avena y gluten avena tiene gluten pura sin gluten

¿Existe avena sin gluten? ¿Cómo saber si la avena contiene gluten o no? ¿Y la leche de avena? ¿Tiene gluten? Te lo explicamos con detalle y basándonos en los estudios y conclusiones científicas actuales. Entenderás conceptos como qué significa avena pura, por qué se contamina, ¿la avena pura “sin gluten” es o no es tóxica para los celiacos?, ¿hay alguna cantidad máxima diaria?, etc. ACTUALIZADO: Conclusiones de la última revisión (junio de 2020). Si quieres “ir al grano” (y nunca mejor dicho) navega al apartado FAQs Avena y Gluten【 7 puntos clave 】

Celiacos, avena y gluten… la eterna polémica.

La avena es un cereal controvertido para los celiacos.

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Con la colaboración de Createwa

📜 En este artículo encontrarás:

¿Hay avena sin gluten de forma natural? ¿Qué es el gluten en la avena?

Si quieres saber si existe avena sin gluten y qué es el gluten de la avena, primero necesitas conocer unos conceptos básicos.

Te lo vamos a ir explicando todo paso a paso en los siguientes apartados, de forma clara y breve.

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¿Tiene gluten la avena? Primer paso: entender qué significa gluten

No existe una única definición del término gluten, como explica la Administración de Alimentos y Medicamentos del gobierno de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés, Food and Drug Administration). Por ello, podría resultarte confuso (FDA, 2007).

Aunque, estrictamente hablando, “gluten” se refiere únicamente a un complejo específico de proteínas presentes en el trigo (prolaminas y glutelinas), en la literatura médica se emplea por extensión para denominar colectivamente las proteínas de todos aquellos granos capaces de provocar la enfermedad celiaca. Se consideran tóxicas para los celiacos (FDA, 2007), (Biesiekierski, 2017), (Bressan y Kramer, 2016).

Entonces, ¿qué es el gluten en la avena?

El gluten en la avena son las prolaminas denominadas aveninas, que pueden ser tóxicas para algunos celiacos. La avena contiene aproximadamente un 15% de aveninas. (Cebolla y col., 2018), (Biesiekierski, 2017).

Vamos a dejarlo así por el momento. Y ahora, ten presente este concepto en mente y continúa leyendo…

Un ejemplo de las consecuencias de comer avena con gluten

Antes de continuar, para aquellos que pensáis que no puede ser para tanto comer avena con gluten, mirad este pequeño ejemplo (uno de tantos).

En este caso, psicosis asociada a sensibilidad al gluten no celíaca.

En la primera chica, se documentó la recaída de la psicosis / alucinaciones tras comer avena con gluten.

Psicosis por gluten: 2 casos reales publicados en revistas científicas

Avena y celiacos. Un poco de historia: un error de partida sobre si la avena tiene gluten.

Cuando en el siglo XX se identificó el trigo como causante de la celiaquía, también se descubrió que otros cereales provocaban reacción en los celiacos. Entre ellos, la cebada, el centeno y la avena. Por lo tanto, todos ellos se prohibieron en su alimentación.

Posteriormente, se llegó a la conclusión (errónea) de que la avena es libre de gluten por naturaleza y el único problema era que tenía contaminación con trigo, cebada o centeno (Penagini y col., 2013), (Cebolla y col., 2018).

¿Qué consecuencias tuvo esta conclusión? ¿Qué significa avena pura?

Se pensó que, en todos los casos, la avena es apta para celiacos simplemente cuando no contiene contaminación cruzada con gluten de otros cereales. Por tanto, se permitió que la avena que no lleva gluten de trigo, cebada o centeno por contaminación cruzada se etiquetara como avena “gluten free” , “sin gluten” o “libre de gluten”. Esto es lo que se considera “avena pura”. Por esta razón, en muchos países está permitido desde hace tiempo el uso de “avena pura” en alimentos “sin gluten” (Cebolla y col., 2018).

Hay que hacer una aclaración: la legislación permite una contaminación de 20 ppm de gluten (20 partes por millón). Es decir, puede haber 20 mg de gluten (procedente de otros cereales) por cada kilogramo (1000 g) de producto final (Comino y col., 2015), (La Vieille y col., 2016).

No obstante, diversos estudios en países de Europa, Estados Unidos y Canadá demostraron que la avena libre de gluten supuestamente, y productos elaborados con ella, en muchas ocasiones tenían contaminación con gluten que sobrepasaba las 20 ppm. Principalmente, procedente de cebada y trigo (Hernando y col., 2008), (La Vieille y col., 2016).

¿Por qué la avena tiene gluten por contaminación cruzada?

La avena puede contaminarse por las siguientes razones (Penagini y col., 2013), (See y col., 2015), (Comino y col., 2015), (de Souza y col., 2016):

  • Porque generalmente los cultivos se rotan. Es decir, una temporada se cultiva por ejemplo trigo o cebada, la siguiente avena. Como consecuencia, semillas residuales brotan y las plantas se mezclan con el nuevo cultivo.
  • Porque las plantaciones de avena suelen colindar con las de trigo, cebada o centeno. Es fácil que lleguen a mezclarse por el viento; animales que transportan semillas entre el pelaje o las heces; o en la zona donde confluyen los cultivos. “No se puede poner puertas al campo”
  • Si los granos o sus productos derivados se almacenan, transportan o procesan en las mismas instalaciones. En estos casos, es fácil darse cuenta de que la avena se contamina con restos de otros cereales.

Cuando se evitan estas fuentes de contaminación con otros cereales, entonces se habla de “avena pura”.

¿Tiene gluten la avena pura? ¿Por qué? ¿Cuál es la avena que no contiene gluten? ¿Es segura para todos los celiacos?

Como señalan Cebolla y col. en su revisión de 2018, muchas partes interesadas han asumido que toda la avena no tiene gluten de forma natural y que solo cuando la avena contiene trigo o está contaminada con otros cereales similares inmunotóxicos (como la cebada o el centeno) se podría observar reactividad en los kits de análisis de gluten ELISA (del inglés Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay). La mayoría de los ELISA comerciales para la cuantificación de gluten emplean anticuerpos monoclonales (Cebolla y col., 2018), (Panda y Garber, 2019).

Sin embargo, algunos cultivares de avena pura tienen una reactividad cruzada significativa con los anticuerpos monoclonales más utilizados (R5, G12 ó Skerrit) (Cebolla y col., 2018).

La avena, aunque sea “pura”, sí puede tener gluten.

De hecho, desde el año 2011, diversos estudios han demostrado que las prolaminas (aveninas) de la avena pura, libre de contaminación con gluten de otros cereales, sí son capaces de causar reacción en una pequeña parte de celiacos (Lundin y col., 2003), (Arentz-Hansen y col., 2004), (Hardy y col., 2015).

Por ello, y teniendo en cuenta la definición ampliada de gluten (recuerda lo que te explicamos al comienzo del artículo), la avena (pura) sí se incluiría entre los granos con gluten, como señala Biesiekierski en su artículo de revisión de 2017. Pero no todos los autores aceptan este enfoque (Biesiekierski, 2017), (Cebolla y col., 2018).

A pesar de estas evidencias, todavía se cree comúnmente que no hay reactividad en la avena pura (Cebolla y col., 2018).

Lo que ocurre es que hay muchas variedades de avena. Pero no todas ellas tienen la misma toxicidad. Se han identificado algunas secuencias activadoras de células T en la avena y ciertas variedades de avena han provocado reacciones inflamatorias típicas de la enfermedad celiaca (Cebolla y col., 2018).

Algunas variedades de avena pura parecen tener en teoría un bajo grado de toxicidad. Por este motivo, algunos expertos opinan que podrían ser incluidas en la dieta sin gluten; pero señalan que sería imprescindible conocer exactamente la variedad empleada (Comino y col., 2015), (Pinto-Sánchez y col., 2017).

Cebolla y col. sugieren que la falta de reactividad con los anticuerpos monoclonales más utilizados en los kits de detección ELISA (R5, G12 ó Skerrit) parece garantizar la ausencia de gluten, independientemente de la fuente de la avena (Cebolla y col., 2018).

B.   Requisitos adicionales para los alimentos que contienen avena

La avena contenida en un alimento que se presenta como un producto sin gluten o muy bajo en gluten deberá haber sido específicamente elaborada, preparada y/o procesada para evitar la contaminación por el trigo, el centeno, la cebada o sus variedades híbridas, y su contenido de gluten no podrá sobrepasar los 20 mg/kg.

Reglamento de Ejecución (UE) n °828/2014 de la Comisión, de 30 de julio de 2014 , relativo a los requisitos para la transmisión de información a los consumidores sobre la ausencia o la presencia reducida de gluten en los alimentos Texto pertinente a efectos del EEE
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¿La avena orgánica contiene gluten? ¿Es apta para los celiacos?

Si te preguntas cuál es la avena orgánica sin gluten, primero deberás entender qué significa “orgánica”.

Un producto orgánico en la Unión Europea es aquel cultivado respetando las reglas de la UE para su producción: “Los agricultores orgánicos de la UE utilizan la energía y los recursos naturales de forma responsable, promueven la salud animal y contribuyen a mantener la biodiversidad, el equilibrio ecológico y la calidad del agua y del suelo.”

Como ves, no tiene ninguna relación con la variedad de avena ni su contaminación por gluten. Por lo tanto, el hecho de ser orgánica no es sinónimo de libre de gluten. O dicho con otras palabras, no quiere decir que la avena es apta para celiacos si es orgánica.

¿La avena es apta para celiacos? Recomendaciones confusas y contradictorias

Hay recomendaciones y estudios que señalan que podrías incluir la avena pura en tu dieta si ves que “la toleras” (¿tolerar? luego te hablamos de ello) (La Vieille y col., 2016), (Gilissen y col., 2016).

Pero por otro lado, otros científicos afirman que, aunque la avena parece ser bien tolerada por la mayoría de los celiacos cuando es pura, no se pueden hacer recomendaciones firmes sobre si la avena es apta para celiacos. Esto es debido a que no se han realizado estudios suficientes para conocer el efecto a largo plazo en los celíacos del consumo de avena pura y a la falta de control de las variedades (Comino y col., 2015), (Pinto-Sánchez y col., 2017), (de Souza y col., 2016).

La última revisión sistemática de todos los estudios realizados encaminados a determinar si la avena es apta para celiacos, que incluyó metaanálisis, data de 2017. Los investigadores señalaron que todavía hay incertidumbre sobre el efecto de la avena sin contaminar en las personas celiacas, a pesar de las revisiones anteriores (Pinto-Sánchez y col., 2017).

Los resultados de este metaanálisis sugirieron que la avena pura parecía ser bien tolerada por la mayoría de los celíacos. Sin embargo, los autores señalaron que la fiabilidad de estas conclusiones es escasa y la calidad de la evidencia es baja. Esto es debido a que los estudios realizados son pocos, con diseño deficiente y una distribución geográfica limitada (Pinto-Sánchez y col., 2017) .

Por lo tanto, concluyeron que se necesitan ensayos rigurosos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, que empleen avena no contaminada comúnmente disponible y procedente de diferentes regiones. Además, señalaron que es necesario proporcionar información relevante sobre el origen de la avena, incluidos los cultivares y la cantidad de avena consumida, así como evaluar el cumplimiento de la dieta libre de gluten (Pinto-Sánchez y col., 2017).

En algunos países, como Argentina, ninguna variedad de avena está permitida en alimentos libres de gluten (Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación, 2015).

Revisión de 2019: Conclusiones

El 26 de septiembre de 2019 fue publicada una revisión sobre el debate de la avena en la enfermedad celiaca (si contiene gluten o no y por lo tanto si la avena es apta para celiacos). Sus autores son Spector Cohen y col., con el título «To Be Oats or Not to Be? An Update on the Ongoing Debate on Oats for Patients With Celiac Disease».

Los autores señalan que la mayoría de las revisiones previas concluyen que la mayor parte de los celiacos tolera bien cantidades moderadas de avena pura.

Se estima que estas cantidades son de unos 20–25 g al día de avena pura en niños y de 50–70 g al día en adultos, o incluso hasta 100 g al día.

Asimismo, señalan que la inclusión de avena en la dieta del celiaco podría ser valiosa, debido a sus beneficios nutricionales y porque mejora la variedad de alimentos. Se puede consumir como cereal para desayuno (copos de avena), harina para preparaciones, leche de avena, etc.

Sin embargo, Spector Cohen y col. advierten de que dado el potencial de sensibilidad / toxicidad de la avena pura (dependiendo del cultivar o variedad de avena), debe incluirse en la dieta sin gluten con precaución. Enumeran una serie de medidas a adoptar, que detallamos a continuación.

Recomendaciones previas a la inclusión de la avena pura

  • Esperar al menos 6 meses desde el comienzo de la dieta sin gluten.
  • Todos los síntomas tienen que haber remitido.
  • En los casos de personas con anticuerpos positivos antes del diagnóstico, esperar hasta que se negativicen.
  • Valorar de forma individual la realización de biopsias duodenales previas a la inclusión de la avena.

Pautas una vez introducida la avena pura en la dieta del celiaco

  • Llevar a cabo un cuidadoso seguimiento, para monitorizar la aparición de signos o síntomas de reacción frente a la avena.
  • Algunos autores sugieren realizar biopsias duodenales anualmente, para detectar posibles cambios subclínicos en la mucosa del intestino delgado.
  • Revisar y garantizar de forma continua la pureza de la avena.

Revisión de 2020: Seguridad de la avena para celiacos

La última revisión hasta la fecha sobre avena y gluten ha sido publicada en junio de 2020. Sus autores son Kosová y col., con el título «Oats as a Safe Alternative to Triticeae Cereals for People Suffering from Celiac Disease? A Review».

Los autores hacen hincapié en que los diferentes estudios clínicos que evaluaron la seguridad potencial de la avena en celiacos arrojaron resultados contradictorios.

Por lo tanto, señalan que el enfoque en la investigación debe dirigirse a la variabilidad genética de las prolaminas (aveninas) de los diferentes cultivares de avena. El objetivo sería identificar las variedades con inmunorreactividad mínima, para poder desarrollar avena sin gluten segura para los celíacos.

¿Crees que toleras la avena “sin gluten”?

Si crees que porque no tienes síntomas digestivos estás tolerando la avena, puede que te equivoques.

Puedes estar teniendo reacción y no notar ningún trastorno digestivo.

Podrías tener síntomas extradigestivos, pero que tú no sabes que sí tienen relación con la enfermedad celiaca. Por ejemplo, asma, rinitis (puedes pensar que “te has acatarrado”), picor de piel o dermatitis, dolor de cabeza, dolores en el cuerpo o sensación febril (“¡vaya, debo de estar incubando algo!”), ansiedad, alucinaciones, etc.

También podrías no tener ningún síntoma, de ningún tipo.

Tampoco un análisis de sangre es fiable. Igual que sucede con el diagnóstico, que los anticuerpos sean negativos no descarta que haya lesión intestinal o activación de la enfermedad celiaca.

Lo más fiable sería hacer biopsias de duodeno de seguimiento, una vez al año, tal como plantean algunos especialistas. No obstante, los resultados son difíciles de interpretar, puesto que se debe valorar la presencia de cambios mínimos. Que se haga correctamente depende de la pericia y, sobre todo, de la actualización del patólogo (See y col., 2015), (Moreno y col., 2017), (Newnham, 2017), (Syage y col., 2018), (Spector Cohen y col, 2019).

Una miguita de pan te contamina. Cantidad de gluten que causa reacción

¿Seguro que no comes gluten por error?

Y un último dato poco conocido

A todo lo anterior, se suma que hay otras proteínas en los cereales con gluten que provocan activación del sistema inmunitario e inflamación. Se llaman ATIs. Esto se sabe desde 2012 (Fasano y col., 2015), (Schalk y col., 2017).

FAQs Avena y Gluten

【 7 puntos clave 】

1. ¿La avena tiene gluten sí o no?

  • La avena puede tener contaminación con gluten de trigo, cebada o centeno.
  • Además, algunas variedades de avena sin contaminar también contienen gluten en sí mismas.

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2. ¿La avena ecológica tiene gluten?

  • La avena ecológica sí puede contener gluten.
  • La calidad de ecológica no guarda relación con si tiene gluten o no.

3. ¿Qué avena no tiene gluten? ¿Cómo saberlo?

4. ¿Los celiacos pueden comer avena? ¿Es segura?

  • La mayoría de celiacos parece tolerar la avena certificada “Sin Gluten”.
  • No obstante, los expertos advierten de que:
    • No se han realizado estudios suficientes para conocer el efecto a largo plazo.
    • Falta un correcto control de las variedades de avena.

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5. ¿Cómo puede saber un celiaco si puede comer avena o no? ¿Qué pautas recomiendan los expertos?

  • Antes de incluir la avena:
    • La avena debe estar certificada Sin Gluten.
    • Tienen que haber transcurrido al menos 6 meses desde el comienzo de la dieta sin gluten.
    • Todos los síntomas tienen que haber desaparecido.
    • Los anticuerpos anti-transglutaminasa deben ser negativos.
  • Una vez incluida la avena:
    • Revisar y garantizar continuamente la pureza de la avena.
    • Vigilar la aparición de cualquier signo o síntoma.
    • Algunos expertos recomiendan realizar biopsias duodenales anuales de control, puesto que la ausencia de síntomas no garantiza que no haya daños en el intestino.

6. ¿La leche de avena tiene gluten?

  • Como cualquier producto a base de avena, puede contener gluten por contaminación con otros cereales o en sí misma, según la variedad.
  • La contaminación puede originarse en el campo, almacenamiento, transporte o elaboración.
  • Compra solo leche de avena certificada “Sin Gluten”.
  • Aunque sea “Sin Gluten”, podrías no tolerar la avena.

7. ¿La harina de avena lleva gluten?

  • Como cualquier producto de avena, puede contener gluten por contaminación con otros cereales o en sí misma, según la variedad.
  • La contaminación puede originarse en el campo, almacenamiento, molienda, transporte o envasado.
  • Compra solo harina de avena certificada “Sin Gluten”.
  • Aunque sea “Sin Gluten”, podrías no tolerar la avena.

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REFERENCIAS

  1. Biesiekierski JR (2017). «What is gluten? [¿Qué es el gluten?]». J Gastroenterol Hepatol. 32 Suppl 1: 78-81. PMID 28244676. doi: 10.1111/jgh.13703. “Similar proteins to the gliadin found in wheat exist as secalin in rye, hordein in barley, and avenins in oats and are collectively referred to as “gluten.” Derivatives of these grains such as triticale and malt and other ancient wheat varieties such as spelt and kamut also contain gluten. The gluten found in all of these grains has been identified as the component capable of triggering the immune-mediated disorder, coeliac disease. (Existen proteínas similares a la gliadina que se encuentra en el trigo, como las secalinas en el centeno, las hordeínas en la cebada y las aveninas en la avena, y se denominan colectivamente “gluten.” Derivados de estos granos, tales como el triticale y la malta, y otras variedades de trigo antiguas, tales como la espelta y el kamut, también contienen gluten. El gluten encontrado en todos estos granos ha sido identificado como el componente capaz de desencadenar el trastorno mediado por el sistema inmunitario, la enfermedad celíaca).”
  2. Food and Drug Administration (enero de 2007). «Food Labeling ; Gluten-Free Labeling of Foods [Etiquetado de alimentos; Etiquetado de alimentos sin gluten]». “There is no single definition of the term “gluten.” Technically, the term “gluten” refers to a specific complex of proteins that forms when wheat flour is mixed with a liquid and physically manipulated, such as in the kneading of a bread (Ref. 20). This complex of proteins is composed of both “gliadins” and “glutenins,” which are found in approximately equal proportions in most 11 wheat varieties (Refs. 21 through 23). The gliadins belong to a category of proteins called “prolamins” and the glutenins belong to a category of proteins called “glutelins” (Refs . 20 and 24). Although, strictly speaking, “gluten” pertains only to wheat proteins, this term is frequently used to refer to the combination of prolamin and glutelin proteins naturally occurring in other grains, including those that have not been demonstrated to cause harmful effects in individuals with celiac disease (e.g., “corn gluten” and “rice gluten”) (Ref. 25) . However, in discussions of celiac disease in the medical literature, the term “gluten” is used to refer to either gluten in wheat or collectively to the proteins (e.g., prolamins and glutelins) in just those grains that have been demonstrated to cause harmful health effects in individuals who have celiac disease (Refs . 3 and 25). No existe una definición única del término” gluten “. Técnicamente, el término “gluten” se refiere a un complejo específico de proteínas que se forma cuando la harina de trigo se mezcla con un líquido y se manipula físicamente, como al amasar un pan (Ref. 20). Este complejo de proteínas está compuesto por ‘gliadinas’ y ‘gluteninas’, que se encuentran en proporciones aproximadamente iguales en la mayoría de las 11 variedades de trigo (Ref. 21 a 23). Las gliadinas pertenecen a una categoría de proteínas llamadas “prolaminas” y las gluteninas pertenecen a una categoría de proteínas llamadas “glutelinas” (Ref. 20 y 24). Aunque, estrictamente hablando, “gluten” se refiere solo a las proteínas de trigo, este término se usa con frecuencia para referirse a la combinación de proteínas de prolamina y glutelina que se producen naturalmente en otros granos, incluidos aquellos que no han demostrado causar efectos nocivos en personas con enfermedad celíaca (por ejemplo, ‘gluten de maíz’ y ‘gluten de arroz’) (Ref. 25). Sin embargo, en las discusiones sobre la enfermedad celíaca en la literatura médica, el término ‘gluten’ se usa para referirse al gluten en el trigo o colectivamente a las proteínas (p. ej., prolaminas y glutelinas) en aquellos granos que han demostrado causar daños a la salud en individuos con enfermedad celíaca (Refs. 3 y 25)”.
  3. Hernando A, Mujico JR, Mena MC, Lombardía M, Méndez E (2008). «Measurement of wheat gluten and barley hordeins in contaminated oats from Europe, the United States and Canada by Sandwich R5 ELISA [Medición de gluten de trigo y hordeínas de cebada en avena contaminada de Europa, Estados Unidos y Canadá por Sandwich R5 ELISA]». Eur J Gastroenterol Hepatol 20(6):545-54. PMID 18467914. doi: 10.1097/MEG.0b013e3282f46597.
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  16. Comino I, Moreno M de L, Real A, Rodríguez-Herrera A, Barro F, Sousa C (23 de octubre de 2013). «The gluten-free diet: testing alternative cereals tolerated by celiac patients [La dieta sin gluten: probando cereales alternativos tolerados por pacientes celíacos]». Nutrients 5 (10): 4250-4268. PMID 24152755. PMCID 3820072. doi: 10.3390/nu5104250. «It is necessary to consider that oats include many varieties, containing various amino acid sequences and showing different immunoreactivities associated with toxic prolamins. As a result, several studies have shown that the immunogenicity of oats varies depending on the cultivar consumed. Thus, it is essential to thoroughly study the variety of oats used in a food ingredient before including it in a gluten-free diet. Es necesario tener en cuenta que la avena incluye muchas variedades, que contienen varias secuencias de aminoácidos y muestran diferentes inmunorreactividades asociadas con las prolaminas tóxicas. Como resultado, varios estudios han demostrado que la inmunogenicidad de la avena varía según el cultivar consumido. Por lo tanto, es esencial estudiar a fondo la variedad de avena utilizada en un ingrediente alimentario antes de incluirlo en una dieta libre de gluten»
  17. Penagini F, Dilillo D, Meneghin F, Mameli C, Fabiano V, Zuccotti GV (18 Nov 18 2013). «Gluten-free diet in children: an approach to a nutritionally adequate and balanced diet [Dieta sin gluten en niños: un enfoque para una dieta nutricionalmente adecuada y equilibrada]». Nutrients 5 (11): 4553-65. PMC 3847748. PMID 24253052. doi: 10.3390/nu5114553.
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  21. Newnham ED (marzo de 2017). «Coeliac disease in the 21st century: paradigm shifts in the modern age [Enfermedad celíaca en el siglo XXI: cambios de paradigma en la era moderna]». J Gastroenterol Hepatol . 32 Suppl 1: 82-85. PMID 28244672. doi: 10.1111/jgh.13704. «A significant weakness of all clinical studies in CD to date has been the absence of an objective measure of dietary compliance. Coeliac antibodies, intestinal histology, and symptoms are all imperfect tools for assessment of adherence. Una debilidad significativa de todos los estudios clínicos sobre enfermedad celíaca hasta la fecha ha sido la ausencia de una medida objetiva del cumplimiento dietético. Los anticuerpos celíacos, la histología intestinal y los síntomas son todos herramientas imperfectas para la evaluación de la adherencia.».
  22. Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D (May 2015). «Nonceliac gluten sensitivity [Sensibilidad al gluten no celíaca]». Gastroenterology 148 (6): 1195-204. PMID 25583468. doi: 10.1053/j.gastro.2014.12.049.
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