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Sin Gluten Salud

Gluten y Autismo 2019: revisión de las publicaciones científicas. Dieta Sin Gluten y Sin Caseína ¿beneficia?

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¿Te preguntas si hay cura para el autismo? Muchos padres están probando la dieta libre de gluten y caseína para niños con autismo, especialmente en Estados Unidos. ¿Qué dicen los científicos sobre su eficacia? ¿Qué hay de cierto en la teoría que relaciona autismo e intestino permeable?

En este artículo te explicamos paso a paso cuál es la situación actual.

Te hablamos de las conclusiones de las revisiones sobre los estudios científicos que analizan la posible relación entre autismo y gluten, realizados hasta la fecha (2019). Son muy pocos y mal diseñados. Te detallamos dónde están los fallos. Muy llamativo lo ocurrido con la Cochrane Database of Systematic Reviews.

También entenderás por qué no se está investigando más.

Para empezar y poner en contexto esta información, primero te explicamos brevemente la posible conexión entre el intestino y algunos casos de autismo.

Para terminar, resumimos un llamativo caso, publicado en 2014, sobre la mejoría mediante la dieta sin gluten de un niño NO celiaco de 4 años.

Autismo y problemas digestivos

Los problemas intestinales son uno de los trastornos médicos más comúnmente presentes en personas con autismo. Los científicos han comprobado que están relacionados con (Israelyan y Margolis, 2018), (Wasilewska y Klukowski, 2015):

  • mayor deterioro social,
  • irritabilidad,
  • problemas de comportamiento,
  • trastornos del sueño,
  • trastornos del lenguaje y
  • cambios en el estado de ánimo.

Por este motivo, se ha postulado la hipótesis de que son un síndrome de superposición. Es decir, que el autismo y los trastornos digestivos están asociados (Wasilewska y Klukowski, 2015).

De hecho, una revisión científica de 2016 concluye que las anomalías del sistema nervioso entérico (del intestino) podrían desempeñar un papel en diversos trastornos neurológicos. Entre ellos, se incluye el autismo (Rao y Gershon, 2016).

Mecanismos que vinculan el autismo y los problemas intestinales

Las enfermedades originadas en el intestino se pueden propagar al cerebro.  Esto es debido a que las células nerviosas del intestino se comunican con las neuronas del cerebro y el sistema inmunitario. Esta conexión entre el intestino y el cerebro es lo que se denomina “eje intestino-cerebro” (Rao y Gershon, 2016).

Una revisión de 2018 concluye que en el autismo se producen anomalías del eje intestino-cerebro. Los estudios indican que las causas principales son (Israelyan y Margolis, 2018), (Wasilewska y Klukowski, 2015):

  • la inflamación gastrointestinal
  • los trastornos relacionados con el gluten, que incluyen la enfermedad celíaca, la sensibilidad al gluten no celíaca y la alergia al trigo
  • las alergias alimentarias mediadas por inmunoglobulina E o mediadas por células
  • hipersensibilidad visceral
  • reflujo gastroesofágico

Intestino permeable y autismo

Existe la hipótesis de que el “síndrome del intestino permeable” es la causa del autismo. Se basa en la idea de que un aumento excesivo de la permeabilidad intestinal (“poros” demasiado grandes) permite que pasen sin control a la sangre las sustancias presentes en el intestino. Entre ellas se incluyen alimentos incompletamente digeridos, microorganismo (bacterias, virus…)  y  toxinas (Rao y Gershon, 2016), (Millward y col., 2008), (Shattock y Whiteley, 2002).

Cuando la permeabilidad es normal (“poros” pequeños), el intestino controla el flujo de las sustancias, permitiendo el paso de nutrientes y bloqueando el de microorganismos, alimentos no digeridos y toxinas (Azhari y col., 2018).

El gluten es uno de los factores más potentes que hacen que se abran excesivamente los poros del intestino. Esto ocurre en todas las personas que lo comen, tanto celiacas como no celiacas. Ciertas bacterias intestinales son otro importante factor que provoca excesiva permeabilidad (Leonard y col., 2017), (de Punder y Pruimboom, 2013), (Fasano, 2011).

Los datos que respaldan que el intestino permeable es la causa del autismo son limitados y contradictorios. No obstante, los estudios con ratones sí respaldan esta teoría (Rao y Gershon, 2016).

Estudios en ratones

En los estudios con ratones, se demostró que al restaurar la permeabilidad intestinal normal, mejoraron los comportamientos similares a los del autismo (Rao y Gershon, 2016).

Estudios en personas

Estudios en personas con autismo demostraron que tenían niveles elevados de zonulina en sangre y disbiosis (Azhari y col., 2018).

  • La zonulina es una proteína que abre los “poros” de la pared intestinal.
  • La disbiosis se produce cuando no hay equilibrio entre las bacterias intestinales. Es decir, cuando hay demasiadas bacterias “malas” y pocas “buenas”.

Como resultado, las toxinas que segregan las bacterias pasan al torrente sanguíneo y estimulan a las células del hígado a secretar el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). El TNFα aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y produce citocinas proinflamatorias. Esto provoca neuroinflamación (inflamación en el cerebro) (Azhari y col., 2018).

Además, se ha demostrado que los péptidos opioides neuroactivos de los alimentos digeridos se filtran en el torrente sanguíneo y penetran la barrera hematoencefálica, causando síntomas autistas. Te lo explicamos en el siguiente apartado (Azhari y col., 2018).

Autismo, gluten y caseína: teoría opiode

La posibilidad de una relación entre el autismo y el consumo de gluten y caseína fue planteada por primera vez por Kalle Reichelt en 1991 (Millward y col., 2008).

La teoría de los opiáceos plantea la hipótesis de que los péptidos opioides producidos por el metabolismo del gluten y la caseína pasan a través de un intestino excesivamente permeable y afectan la maduración cerebral, causando síntomas autistas. Estos incluyen dificultades de comportamiento, problemas de atención y alteraciones en la capacidad comunicativa y el funcionamiento social y cognitivo (Millward y col., 2008), (Shattock y Whiteley, 2002).

El gluten son proteínas presentes en el trigo, centeno, cebada y avena. La caseína es una proteína de la leche.

Estudios en personas con autismo

Si bien los altos niveles de los opioides del gluten y la caseína se eliminan en la orina, se ha sugerido que una pequeña parte de ellos atraviesa el cerebro, causando interferencias en la transmisión de la señal y la interrupción de la actividad normal (Millward y col., 2008).

  • Tres estudios demostraron niveles elevados de estos opioides en la orina (Millward y col., 2008).
  • Un estudio con un grupo de control no encontró diferencias apreciables en los niveles de opioides en la orina de personas con autismo en comparación con los controles sin autismo (Azhari y col., 2018).
  • Dos estudios demostraron un aumento en los niveles de estos opioides en el líquido cefalorraquídeo de las personas con autismo (Millward y col., 2008).

Podemos deducir que, independientemente de la cantidad de opioides que se detecte en la orina, el dato importante es el último. Es decir, si ha conseguido llegar al cerebro.

Autismo y dieta sin gluten

Ahora llegamos a la parte práctica y más interesante.

Según la teoría opioide, si eliminas el gluten y la caseína de la dieta, los comportamientos autistas mejoran. Si los niños son muy pequeños, con la dieta consigues que el desarrollo neurológico se reanude normalmente (Christison y Ivany, 2006).

Esta es la teoría, pero veamos qué dicen los estudios.

¿Qué dicen los estudios científicos?

Las recomendaciones de los expertos, basándose en los estudios, son que la dieta sin gluten y sin caseína NO es un tratamiento para prescribir de manera generalizada. Solo en los casos de sensibilidad al gluten o proteínas de la leche (Marí-Bauset y col., 2014), (Buie, 2013).

La dieta sin gluten es efectiva para mejorar los síntomas en esa parte de personas con autismo. De hecho, los trastornos neurológicos son muy comunes en personas con celiaquía o sensibilidad al gluten no celiaca.

No obstante, es muy probable que se hayan subestimado los beneficios de la dieta sin gluten en los trastornos del espectro autista. Sigue leyendo, te lo explicamos a continuación.

Falta de interés por la investigación de la posible relación entre autismo y gluten

Los estudios rigurosos, con gran número de participantes, de larga duración, aleatorizados con grupo de control y doble ciego controlado con placebo, son muy complicados y costosos.

En este caso, hay una gran dificultad añadida. En estudios con fármacos, es relativamente sencillo asegurarse de que los participantes los toman correctamente. Pero controlar rigurosamente que en ningún momento se expongan a una sustancia solo podría conseguirse en un entorno controlado de laboratorio, las 24 horas al día, cosa que es inviable.

¿Quién tiene el capital suficiente para invertir? Las farmacéuticas. ¿Cuándo lo invierten? Cuando ven perspectiva de grandes ingresos. Por lo tanto, estudiar los efectos de una dieta que puede permitir controlar una enfermedad sin necesidad de fármacos no les aporta beneficios económicos. Es más, les quitaría “clientes potenciales”. En conclusión, no se hacen estos estudios o son muy escasos.

Errores en los estudios científicos

Los estudios son muy escasos, pequeños, cortos y mal diseñados (Millward y col., 2019), (Millward y col., 2008).

Cochrane Database of Systematic Reviews. ¿Qué ocurrió…?

Las revisiones de la Cochrane Database of Systematic Reviews son la referencia del más alto standing mundial en investigación biomédica. Sus revisiones sistemáticas y metaanálisis de los estudios realizados sobre la eficacia de la dieta sin gluten en personas con autismo hasta la fecha (2019) demuestran que contenían pobre metodología de diseño e implementación (Millward y col., 2019), (Millward y col., 2008).

Los principales problemas detectados por los revisores de la Cochrane incluyen (Millward y col., 2019), (Millward y col., 2008):

  1. La dieta sin gluten no fue estricta. Los investigadores no controlaron que no hubiera transgresiones. De hecho, con toda probabilidad los niños pidieron alimentos con gluten a los hermanos y compañeros de colegio.
  2. Los estudios fueron muy cortos, por lo que el tratamiento con la dieta pudo no tener eficacia. Puesto que los péptidos de gluten o caseína posiblemente tienen un efecto residual a largo plazo, se necesitan períodos mayores. Pero los estudios solo duraron tres meses o un año, tiempo insuficiente.

En 2008 publicaron una revisión sistemática con metaanálisis titulada Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Solo localizaron dos ensayos aleatorizados controlados que cumplían criterios para incluir en sus revisiones. Uno en 2002 con veinte participantes, duración de un año. Y el otro en 2006 con quince participantes, duración de tres meses (Millward y col., 2008).

El 2 de abril de 2019 publicaron una nueva revisión, con el mismo título Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Pero… ¿qué ocurrió? Que a los pocos días, el artículo fue retirado (WITHDRAWN). ¿Por qué? Porque en los 11 años de lapso entre ambas revisiones, no añadieron nuevos datos ni conclusiones a los ya recogidos en la revisión de 2008 (Millward y col., 2019).

Cochrane Database of Systematic Reviews

Gluten‐ and casein‐free diets for autistic spectrum disorder

Reason for withdrawal from publication.

This review was withdrawn from the Cochrane Library in Issue 4, 2019, as it has not been updated since its last revision in 2008.

The editorial group responsible for this previously published document have withdrawn it from publication.

The editorial group responsible for this previously published document have withdrawn it from publication.

Millward C, Ferriter M, Calver S, Connell-Jones G (2 de abril de 2019). «Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder». Cochrane Database Syst Rev (4):CD003498

Revisión sistemática y metaanálisis de marzo de 2018

De hecho, un año antes, en marzo de 2018, había sido publicada una revisión sistemática por Piwowarczyk y col. que incluyó 6 ensayos controlados aleatorizados. Es decir, 4 más que los evaluados por la Cochrane (Piwowarczyk y col., 2018).

Los autores concluyen, como en revisiones pasadas, que la evidencia sobre la efectividad de la dieta sin gluten y sin caseína en niños con trastornos del espectro autista es pequeña. Si bien algunos hallazgos son prometedores, apuntan que deben ser interpretados con cautela y no se deben generalizar; la prescripción de la dieta sin gluten solo debe ser considerada caso por caso.

No obstante, señalan que no pueden excluir el riesgo de sesgo en su metaanálisis. Detectaron diversos problemas metodológicos que pudieron distorsionar los resultados de los ensayos, que además no fueron bien descritos.

Estas son las observaciones realizadas por los autores del metaanálisis:

  • No se pudo asegurar el correcto ciego en los ensayos, lo que puede invalidarlos.
  • Los estudios fueron demasiado cortos para demostrar un beneficio. Cuatro de ellos solo duraron 3 meses o menos. No obstante, los expertos en gastroenterología recomiendan que la dieta sin gluten de prueba se realice durante un mínimo de 6 meses para poder evaluar la respuesta. Además, para detectar cambios relevantes en el rendimiento de los niños con trastornos del espectro autista, el período de observación debe durar al menos 4 meses.
  • No se puede garantizar que los participantes no hayan hecho transgresiones de la dieta. No se efectuó evaluación para asegurar su cumplimiento estricto en cinco de los seis ensayos. En el único que sí se realizó, sus autores concluyeron que la adherencia a la dieta sin gluten y sin caseína fue pobre.
  • Había un rango de edades muy grande en algunos de los estudios y el número de participantes en todos ellos era muy pequeño. Esto puede impedir detectar de manera fiable una diferencia importante en los síntomas autistas, incluso aunque realmente existiera.
  • Además, la edad de los niños cuando se introdujo la dieta sin gluten puede ser un factor crítico, debido a la plasticidad cerebral en niños más pequeños. Asimismo, la capacidad de cumplir con la dieta puede variar con la edad. Especialmente en niños más pequeños, puede depender del enfoque de los padres y cuidadores.
  • No hubo unificación en los criterios de inclusión de participantes ni en los criterios de diagnóstico de los trastornos autistas. Por lo tanto, los participantes pueden haber diferido en el nivel cognitivo y de características principales del autismo.
  • Probablemente, los estudios tenían poco poder para abordar algunos resultados, incluyendo eventos adversos.
  • Además, los cambios en el comportamiento pueden estar asociados con el inicio de pubertad, los tratamientos farmacológicos (más comúnmente utilizado en los niños mayores) y la presencia de trastornos asociados, como ansiedad o depresión.
  • Un efecto placebo pudo haber tenido impacto en los cuestionarios sobre comportamiento infantil realizados por los padres para determinar la efectividad de la dieta sin gluten y sin caseína.

Otro obstáculo más: Miedo de los médicos al “aislamiento social” por hacer dieta sin gluten

Hay una constante que se repite en muchos estudios y en la práctica clínica diaria. Se trata de la preocupación de los médicos y científicos por el hecho de que las precauciones necesarias para realizar la dieta estricta causen en los niños un aislamiento social. Por ello, son muy reacios a prescribirla ni tan siquiera valorarla.

Tú, como madre o padre, probablemente lo mires desde otra perspectiva. ¿Miedo al aislamiento? ¿Más que el que produce el autismo…?

Importantes reflexiones

Vamos a hacer unas observaciones sobre los dos puntos del apartado “Errores en los estudios científicos”:

  1. Date cuenta de que el gluten en mínimas cantidades es capaz de reactivar la enfermedad celíaca.
  • De hecho, se ha demostrado que las trazas pueden reactivar los trastornos neurológicos relacionados con el gluten, incluso en personas sin enfermedad celiaca.
  • Incluso hay personas que ni siquiera toleran la cantidad de gluten permitida en alimentos etiquetados “Sin Gluten”, que son 20 ppm (20 partes por millón). Es decir, 20 mg de gluten por cada kilogramo de producto.
  • Tampoco se especifica en los estudios si se permitió la avena. Desde 2012 se sabe que la avena sí puede tener gluten, dependiendo de la variedad. Ambos estudios son anteriores a esta fecha.
  • La quinoa se está promocionando como libre de gluten. No obstante, a partir de un estudio de 2012 se sabe que dos cultivares podrían causar reacción en los celíacos. No hay ensayos clínicos a largo plazo para evaluar su seguridad en personas con celiaquía. ¿Consumeron quinoa los participantes en los estudios?
  • ¿Y maíz, que afecta a una minoría de celiacos?
  • Otro dato del que en general no se habla y por lo tanto, no se valora en los estudios, es que el gluten inhalado también puede provocar reactivación de la enfermedad. Hay evidencias preliminares por casos documentados en 2017, pero nuevamente, no se han hecho estudios que permitan establecer pautas ni recomendaciones.

2. El intestino dañado por el gluten tarda de media unos dos a cinco años en regenerarse completamente. El gluten puede afectar a cualquier órgano. Los focos inflamatorios diseminados por el organismo también necesitan mucho tiempo para normalizarse. Se ha comprobado que cuanto mayor es el tiempo que has pasado comiendo gluten, más difícil y lenta es la recuperación una vez que lo eliminas (Moreno y col., 2017), (World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2016).

¿Y si…?

Vamos a hacer unas preguntas que (todavía) no han se han planteado ni respondido en los estudios.

Vamos a ponernos en el escenario de un niño que pertenece a ese grupo en el que los síntomas autistas guardan relación con la sensibilidad al gluten no celíaca, tal como concluyen las revisiones científicas.

Pero vamos a suponer que con la dieta sin gluten no hubo mejorías evidentes de los síntomas autistas. Y por lo tanto, la abandonó.

Pero, ¿y si esa falta de recuperación se debía a que el gluten provocó daños neurológicos irreversibes o el niño era demasiado mayor cuando empezó la dieta? ¿Y si cometió transgresiones mantenidas, de manera inadvertida? ¿O no retiró el gluten durante el tiempo suficiente?

En este caso por lo tanto, y tomando como ejemplo lo que sucede con la ataxia por gluten, se podría pensar que aunque no hubo una recuperación clínica, sí se podría frenar el avance del daño con la dieta sin gluten, mantenida y estricta.

La efectividad de la dieta y la conveniencia de mantenerla no se deben medir solo por la remisión de síntomas. Hay que valorar también la importancia de evitar la progresión de la afectación y los síntomas.

Abandonar la dieta en un caso así podría ser equivalente, por ejemplo, a que una persona que ha sufrido un infarto con secuelas dejara su medicación porque, “total, mi corazón no mejora…”.

Y esto no es todo. ¿Qué pasa con las madres…?

Otro aspecto importante es que se estudió a los niños pero no a sus madres. ¿Y qué importancia puede tener esto?

  • Por un lado, el gluten puede atravesar el intestino y el cerebro, y puede causar reacciones inflamatorias y autoinmunes.
  • Pero también se ha demostrado que puede llegar a la placenta.
  • Por otro lado, solo hay un 10-15% de celiacos diagnosticados. La sensibilidad al gluten no celíaca es menos conocida aún y sus síntomas más frecuentes incluyen trastornos neurológicos. Es decir, la gran mayoría de enfermos no están reconocidos.
  • La enfermedad celíaca es de base genética.
  • Además de los trastornos inflamatorios y autoinmunes, la celiaquía puede provocar incorrecta absorción de nutrientes. Entre ellos, la vitamina B12, que es fundamental para el desarrollo del sistema nervioso.

Sumando todo lo anterior, queda claro que sería interesante que en cualquier estudio se determinara si la madre es celica o sensible al gluten no reconocida. Esto podría ser importante para evaluar un posible impacto en el bebé durante la gestación.

Pero no solo eso. Sería muy interesante realizar estudios en los que las madres estén a dieta sin gluten, sean o no celiacas. Y análisis estadísticos.

Algo que con toda probabilidaad nunca se hará…

Conclusión final: el aspecto práctico de cara a tu hijo

¿Y si tu hijo entra dentro de ese grupo de celiacos o sensibles al gluten que pueden mejorar, pero no le han hecho las pruebas? ¿O se niegan a hacerlas?

Porque ten muy claro que o se realiza todo el protocolo, incuidas las biopsias duodenales y la dieta sin gluten a prueba, o no se habrán evaluado la enfermedad celiaca ni la sensibilidad al gluten.

Lo que ocurre habitualmente en la práctica es que como mucho, se hace una analítica de sangre, con determinación de anticuerpos de la celiaquía, y con eso se pretende poder descartarla. Es un gran error. Actualmente los protocolos establecen que la negatividad de los anticuerpos NO descarta la enfermedad celiaca (ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, 2012), (Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, 2018).

Y la sensibilidad al gluten no celiaca sencillamente se suele ignorar.

Este caso documentado por el Dr. Carlos María Isasi Zaragozá ilustra a la perfección esto que te decimos. Se trata de un niño de 4 años, que mejoró de sus síntomas de autismo con la dieta sin gluten. Los especialistas se negaban repetidamente a realizar las biopsias de intestino porque los anticuerpos de enfermedad celiaca (la serología) eran negativos:

La enfermedad celíaca se había sospechado y descartado por la reiterada negatividad de los anticuerpos anti-transglutaminasa. […] El cuadro del niño era fuertemente sugestivo de enfermedad celíaca, así como su hábito malabsortivo (fig. 1). Sin embargo, los especialistas consultados habían sido reacios a obtener biopsias duodenales debido a la negatividad de la serología. Finalmente, se realizó tipado HLA que mostró la presencia de HLA DQ8, y se obtuvieron biopsias duodenales que mostraron linfocitosis intraepitelial con redistribución apical sin atrofia de vellosidades. El niño inició dieta sin gluten manteniendo restricción de lácteos con clara evolución favorable hasta resolución del cuadro neurológico y gastroenterológico, con recidiva de su sintomatología en varias ocasiones tras la ingesta de gluten. La mejoría clínica se mantiene tras 2 años de seguimiento. La figura 2 muestra el aspecto del paciente tras 2 años de dieta.

L. Alonso Canal, C. Isasi Zaragoza, I. Colmenero Blanco, M.J. Martínez Gómez, J. Arcas Martínez (18 de marzo de 2014). «Rasgos clínicos sugestivos de trastorno del espectro autista como manifestación de sensibilidad al gluten no celíaca». Anales de Pediatría 81(6):409-411

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